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Adverse reaction report
填報說明
1. 报告表涉及隐私信息,我们将做好信息维护与保密! 2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反應填報說明)。
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
怀疑藥品信息
*藥品名称:
*批准文號:
**生産廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結束時間:
*用藥持續時間:
(分/小時/天)
並用藥信息
*藥品名称:
*批准文號:
*生産廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結束時間:
用藥持續時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名称:
*不良反應开始时间:
*不良反應结束时间:
*嚴重性:
*結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有後遺症
  • 死亡
*不良反應过程描述:
報告人信息
您是否願意留下上報信息,方便我們核實並爲您提供更好地服務:
溫馨提示:報告者信息爲隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等