Longjin pharmaceutical co.002750
80.660
ADR Reports
Provided that
1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality! 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions).
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批准文號:
**生産廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結束時間:
*用藥持續時間:
(分/小時/天)
並用藥信息
*藥品名稱:
*批准文號:
*生産廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結束時間:
用藥持續時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名称:
*不良反應开始时间:
*不良反應结束时间:
*嚴重性:
*結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有後遺症
  • 死亡
*不良反應过程描述:
報告人信息
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附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等